健康状况登记表怎么填

健康管理登记表

个人信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

住址：

健康状况

1.

体重

：（kg）

2.

身高

：（cm）

3.

体质指数（BMI）

：BMI = 体重（kg）/ 身高（m）^2

4.

血压

：收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）

5.

血糖

：（空腹/餐后）mmol/L

6.

胆固醇

：总胆固醇（mmol/L）

7.

腰围

：（cm）

8.

睡眠时长

：（每晚小时数）

9.

吸烟史

：（是/否，如果是，每天吸烟量）

10.

饮酒史

：（是/否，如果是，每天饮酒量）

11.

运动习惯

：（频率、类型、时长）

12.

饮食习惯

：（主要食物类型、每餐份量）

13.

精神状态

：（焦虑、抑郁等情况）

健康史

过往疾病史

：（列举已知的疾病，如高血压、糖尿病等）

手术史

：（列举曾接受过的手术）

药物过敏史

：（列举过敏的药物）

家族病史

：（列举近亲患有的疾病，如心血管疾病、癌症等）

其他

目前主要健康关注焦点

：（列举需要重点关注的健康问题）

医疗保险信息

：（是否有医疗保险，保险类型）

紧急联系人信息

：（姓名、关系、联系电话）

注意事项

请填写完整准确的个人健康信息，以便医护人员进行健康评估和管理。

如有不适或急性症状，请及时就医。

定期更新健康登记表，以跟踪个人健康状况的变化。

签字确认

我确认以上填写内容真实准确，并同意医护人员根据此表进行健康管理和评估。

签字：

日期：